垂体腺瘤指的是起源于垂体前叶即腺垂体的颅内常见肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的20%,仅次于脑胶质瘤,居第二位;绝大多数为良性肿瘤,恶性罕见。临床分型:按肿瘤大小分为:1.垂体微腺瘤,指肿瘤直径<1cm的垂体腺瘤;2.大腺瘤,肿瘤直径≥1cm;3.巨大腺瘤,直径≥3cm。按激素分泌类型分为:1、无功能垂体腺瘤,垂体相关激素水平无异常,临床主要表现为肿瘤的占位效应,不产生明显的内分泌紊乱症状。2、功能性垂体腺瘤,垂体相关激素水平明显异常,临床主要表现为与激素异常相关的内分泌紊乱症状,根据分泌激素的种类分为:1)垂体泌乳素(PRL)腺瘤,血清泌乳素明显增高;2)垂体生长激素(GH)腺瘤,血清空腹生长激素(GH)及胰岛素样生长因子-1(IGF-1)明显增高;3)垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤,血清ACTH水平增高;4)垂体促甲状腺素(TSH)腺瘤,血清TSH水平增高;5)促性腺激素(LH/FSH)腺瘤,血清LH/FSH水平增高。临床表现:垂体腺瘤的临床表现较为复杂,一般分为两大类:1、垂体腺瘤占位效应相关症状1)头痛,当肿瘤向上生长牵拉鞍膈时可引起头痛,穿破胺膈后症状减轻或消失,所以头痛多为一过性。2)视觉障碍,主要表现为视力下降和视野缺损,视野缺损多为双颞侧偏盲,由肿瘤向鞍上生长压迫视神经和视交叉所致。3)下丘脑和垂体受压所表现的相应垂体功能低下,主要症状有怕冷、黏液性水肿、毛发粗、直立性低血压、易疲劳、性欲低下、不孕、尿崩、高泌素血症等。4)海绵窦受累所致的相应脑神经麻痹症状,主要表现为患侧眼球活动受限,眼睑下垂,复视,患侧突眼、结膜水肿等。5)脑积水,主要表现为头痛、呕吐,视盘水肿,嗜睡,甚至昏迷,由肿瘤压迫三脑室所致。2、内分泌紊乱相关的症状1)泌乳素腺瘤,女性患者表现为月经紊乱,闭经,泌乳,不育,性欲减退;男性表现为性欲减退,阳痿,不能生育。2)生长激素(GH)腺瘤,成人表现为肢端肥大,鼻唇肥厚,高血压病,糖尿病,阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等;儿童表现为巨人症。3)促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤,表现为满月脸,水牛背,痤疮,多毛,皮肤菲薄,高血压,糖尿病,骨质疏松等。4)促甲状腺激素(TSH)腺瘤,表现为垂体性甲状腺功能亢进症。5)促性腺激素(LH/FSH)腺瘤,通常不引起临床症状。应该做哪些检查:当出现上述临床表现,怀疑为垂体腺瘤时应到正规医院神经外科进行专科诊治,所做的检查包括:1.垂体激素水平检测,主要有皮质醇节律、甲功、性激素、空腹生长激素、胰岛素样生长因子-1、促肾上腺皮质激素;2.视力、视野检查,视觉诱发电位及眼底检查;3.磁共振平扫+增强,是垂体腺瘤的首选检查方法。该怎么治疗?1、无功能垂体腺瘤的治疗:无任何临床症状的患者可随诊观察,动态复查MRI;当出现不可忍受的头痛、视力、视野异常、垂体功能低下症状、相应的神经麻痹等症状时应首选手术治疗;迅速的视力恶化伴或不伴剧烈头痛多提示垂体瘤卒中,应急诊手术。2、功能性垂体腺瘤的治疗:1)泌乳素腺瘤,首选药物治疗,目前国内常用的药物为溴隐亭;对于药物治疗效果欠佳、不能耐受药物治疗、拒绝药物治疗、肿瘤巨大伴有明显的视力视野障碍患者建议积极手术治疗。2)生长激素腺瘤,明确诊断后首选手术治疗。3)促肾上腺皮质激素腺瘤,明确诊断后首选手术治疗。目前手术治疗仍是最有效的治疗方法,约95%的垂体腺瘤手术可通过经鼻蝶入路完成,该入路具有肿瘤切除彻底、脑组织及神神经损伤小、手术时间短、恢复快、并发症少等优点;内镜辅助下经鼻蝶入路可开阔手术视野、切除肿瘤更彻底。3、放射治疗,目前主要作为手术后的辅助治疗手段,可用于手术治疗后激素水平未达到正常水平,或术后肿瘤有残存的患者。预后:目前垂体腺瘤手术治愈率一般为60%-90%,虽治愈率不低,但仍有较高的复发率,所以手术后的患者需定期随诊复查,警惕复发。本文系王玉社医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脑肿瘤的流行病学:颅脑肿瘤是神经外科最常见的疾病,多数为起源于颅内各组织的原发性肿瘤,少数为身体其它部位转移或邻近肿瘤侵入颅内的继发性肿瘤。我国颅脑肿瘤的发生率约为7-9/10万,其中恶性肿瘤占40%-50%;我国颅内肿瘤的死亡率为3.13/10万,且死亡率随年龄的增长而升高。颅内肿瘤的年龄分布:颅脑肿瘤可发生于任何年龄,但大部分肿瘤好发于30-50岁。成人颅脑肿瘤的发生率约占全身肿瘤的2%,儿童颅脑肿瘤占全身各部位肿瘤的7%,较成人高约3倍。颅内肿瘤的地域分布:我国大部分地区最常见的原发性颅脑肿瘤是神经上皮性肿瘤,而大庆地区的原发性脑肿瘤最常见的却是鞍区肿瘤。常见颅脑肿瘤的比例分布:胶质瘤,是最常见的原发性颅脑肿瘤,约占所有颅内肿瘤的40%,其中又以星形细胞瘤最多见,其次是髓母细胞瘤和少突胶质细胞瘤。而在儿童和青少年中,髓母细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤的发生率明显高于成人。成人胶质瘤多发生于额颞顶叶等幕上脑组织,儿童多发生于小脑半球、脑干等幕下脑组织。脑膜瘤,占所有颅脑肿瘤的20%左右,仅次于胶质瘤居第二位,成人多见,女性多于男性,绝大多数为良性肿瘤。垂体腺瘤,发生于腺垂体,约占颅脑肿瘤的10%,仅次于胶质瘤和脑膜瘤,女性多于男性,绝大多数为良性肿瘤。转移瘤,占颅脑肿瘤的3%-10%,好发人群为成年人尤其是老年人,临床最常见的转移瘤为肺癌脑转移。其它,如神经鞘瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、畸胎瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤等发生率相对较低。颅内肿瘤的病因学:颅脑肿瘤的发生及发展是一个十分复杂的问题,至今尚无定论。目前,普遍认为绝大多数肿瘤是内在因素和外在因素相互作用引起的。内在因素即个体因素,主要指遗传所决定的个体对肿瘤的易感性;外在因素即环境因素,可概括为环境中的物理、化学和生物因素。个体因素:家族聚集性,尽管部分颅脑肿瘤的发病存在家族聚集倾向,但无法区分是家族人群共同生活的环境还是家族的遗传因素所致。遗传综合征,许多遗传综合征被证实可增加颅脑肿瘤的发病风险,如Ⅰ型神经纤维瘤病和Ⅱ型神经纤维瘤病,Von-Hippel-Lindau病等。环境因素:电离辐射,大剂量的电离辐射暴露是明确的颅内肿瘤病因。研究表明,大剂量放疗(2500cGy)可增加颅内原发性良、恶性肿瘤的发生率;对于诊断剂量的电离辐射,部分研究报道头颈部X线、牙科X线检查可增加颅脑肿瘤的发病风险,但还存在争议,仍需大量的基础和临床研究证实。电磁场,存在争议,至今不能确定电磁场在颅脑肿瘤发病过程中的作用。手机等无线电波,实验表明无线电波的能量不足以损伤DNA或造成任何表观遗传的改变;动物实验也未发现无线电波可增加恶性肿瘤的发病风险,故手机的使用仅为一个可疑的颅内肿瘤病因。外伤,近来大量的研究表明颅脑外伤与颅内肿瘤的发生无明显的关联,所以脑外伤只是颅内肿瘤的一个可能因素。化学因素:亚硝基化合物,日常生活中,亚硝基化合物广泛存在,如腌制食品中就含有较高亚硝基化合物,该种化合物是一种致癌物,但仅有少量的证据表明食用腌制食品会增加颅脑肿瘤的发病风险。外源性激素,近来研究发现,外源性激素的摄入,如激素替代疗法、口服避孕药等可增加女性脑膜瘤的发病风险。饮酒,有报道表明,母亲怀孕时饮酒可增加儿童中枢神经系统肿瘤的发病率,但目前普遍认为饮酒与成人颅脑肿瘤的发病无明显关联。吸烟,是否是颅脑肿瘤的发病原因之一仍需进一步证实。生物因素:细菌及寄生虫,有报道认为结核杆菌与胶质瘤和脑膜瘤有关,弓形虫感染可能与星形细胞瘤发病有关,但这些结果未得到大样本研究的证实。病毒,可能的原因。如乳头状多瘤空泡病毒、JC病毒等可能使原癌基因重排或扩增而导致中枢神经系统肿瘤。本文系王玉社医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颅脑损伤是神经外科常见的急重症之一,致残率和病死率居各类创伤之首,严重威胁人类的生存质量与生命健康。本文就影响颅脑损伤预后的因素和临床风险评价做一介绍。影响颅脑损伤预后的常见后遗症及防治措施:1.颅骨缺损:缺损面积在3cm2以上者可有头痛、头晕、恶心、呕吐、癫痫、影响美观、害怕碰伤所产生的不安全感等。因此,对缺损面积在3cm2者,尤其是伴有上述临床表现的患者建议积极行颅骨修补术,修补时机一般在伤后或术后3个月,颅内感染患者建议在感染控制后半年再行颅骨修补。2.创伤后脑积水:分急性脑积水和慢性脑积水两种。急性脑积水主要表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等颅高压症状,建议早期即行脑室外引流或腰大池外引流。慢性脑积水可表现为颅高压症状,亦可表现为痴呆、反应迟钝、小便失禁、行动迟缓等正压性脑积水症状,对于明确为慢性脑积水且有相关临床表现的患者建议尽早行脑室腹腔分流术。3.颅脑创伤后综合征:又称为脑外伤后遗症、脑震荡后遗症或脑外伤神经官能症。临床表现为头痛、头晕、恶心、厌食、易疲劳、耳鸣、多汗、记忆力减退、精神萎靡、失眠等,与情绪有一定的关系。处理上预防和治疗同等重要,急性期患者应安静卧床休息,不要过多思考问题,暂停阅读读物和手机;急性期过后,针对存在的头痛、头晕、失眠等症状应给予适当的对症治疗,症状改善后应早期参加社会活动。4.创伤后长期昏迷:脑外伤后长期昏迷患者能否苏醒,如何促使患者苏醒,这些问题仍是临床亟待解决的问题。目前催醒措施主要采用康复锻炼和药物促醒等综合治疗,具体包括:预防各类并发症;使用促醒药物;高压氧治疗;减少或停止使用苯妥英钠和巴比妥类药物;处理外伤性脑积水等。5.持续植物状态:俗称植物人,是一种严重的颅脑创伤后遗症。持续植物状态的诊断标准为:认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令;保持自主呼吸和血压;有睡眠-觉醒周期;不能理解和表达语言;能自动睁眼或刺激下睁眼;可有无目的性的眼球跟踪运动;丘脑下部和脑干功能基本保持。对持续植物状态的处理主要有:积极治疗原发病,密切观察病情变化;加强基础护理,防治各种并发症;加强肢体功能锻炼,预防失用性萎缩;制订合理的饮食计划,保证充足营养;创造优雅舒适的修养环境。影响颅脑损伤急性期预后的相关因素:1.致伤原因及严重程度:单纯打击伤一般较高空坠落伤预后好;轻至中型颅脑损伤随着救治水平的提高,预后一般较好;原发性昏迷深、时间长,往往提示原发性脑损伤较重,预后较差,致残率和病死率较高。2.损伤部位和范围:硬膜下血肿较硬膜外血肿预后差;伴有脑干损伤预后差;严重的弥漫性轴索损伤尤其是胼胝体损伤预后差;颅脑广泛性挫裂伤或多发血肿预后较差。3.颅内压:颅内压超过5.33KPa(40mmHg),经积极治疗不见好转,反而持续增高提示预后不良。4.手术处理是否得当:早期诊断,及时手术清除颅内血肿,积极防治各种继发性损害,能显著减少致残率和病死率。5.并发症:患者是否合并脑积水,颅内感染,神经内分泌紊乱,电解质紊乱,低血压,低氧血症,高热等与急性期颅脑损伤预后也有关系。影响颅脑损伤长期预后相关的因素:1.年龄:多项研究提示,颅脑损伤预后不良与年龄呈阶梯式关系,年龄越长,预后越差;发生机制可能与大脑随着年龄老化而修复能力下降有关;另外,年长患者多合并心脏病、高血压及糖尿病等全身系统疾病,可能也与年长患者预后不良有关。2.与残疾严重程度之间的关系:多项研究认为,残疾状况是评估颅脑损伤长期生存状态或生存率的重要影响因素,一般来讲,残疾状况越严重,颅脑损伤长期生存状态和生存率越差。3.与情绪的关系:存在严重的抑郁和焦虑情绪与社会心理预后较差有明显的关系。4.与环境因素的关系:环境因素主要包括家庭支持、环境设施、交通设施、就业环境、周围人的态度及政府制定的相关政策等,这些因素会影响患者的活动能力及活动范围、情绪心理变化、婚姻状况、社会交往能力等。5.与个体创伤耐受性的关系:研究表明,机体抗损伤反应能力与某些特殊基因或单个位点有密切的关系,这些基因或位点相应的神经生物学作用的差异可直接导致继发性脑损伤的轻重程度和创伤修复快慢的不同,从而使伤情的演变和预后迥异。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近年来,随着中低收入国家机动车使用率的迅猛增加,颅脑损伤的发病率亦迅速增加。据统计,我国颅脑损伤的发病率为每年100-200/10万人。颅脑损伤患者常遗留较严重的并发症和后遗症,本文就常见的并发症及后遗症作一简述。一、并发症:1.颅骨骨髓炎:多因开放性颅脑外伤所致,临床上分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎两个阶段,急性期多表现为发热和局部头皮水肿、触痛、化脓等局部反应;慢性期表现为经久不愈的窦道,反复破溃排脓。该症早期诊断困难,当出现上述急性期的症状时应行血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率、分泌物细菌培养、颅骨X线、CT、磁共振等相关检查明确诊断。该并发症一旦明确,需要手术清创、去除感染的颅骨,静脉使用抗生素至少4-6周。2.脑膜、脑炎:多见于开放性颅脑损伤或颅底骨折伴脑脊液漏的患者。临床表现和一般的化脓性脑膜炎相似,可出现高热、头痛、颈抵抗、局灶性神经功能障碍等症状,波及脑室时可引起脑室积脓。诊断上主要依赖于脑脊液的生化、常规、细菌培养和药敏检查。该症的治疗,在病原菌明确之前,应根据临床资料作出病源判断,尽快开始经验性使用易透过血脑屏障的广谱抗生素;病原菌明确后,应调整敏感抗生素进行抗感染治疗;严重感染患者需同时行腰大池外引流或脑室外引流。此外,如果存在明确的感染因素,如脑脊液漏、颅内异物等,应创造条件尽快修补漏口、去除颅内异物。3.脑脓肿:多见于碎骨片或异物留存于脑内时,发生时间可在伤后数周至数年,临床上可表现为急性感染期的发热、脓肿形成后的颅高压和局灶性神经功能障碍症状。治疗上可根据脓肿部位、大小及临床表现选择药物保守治疗、脓肿切除或穿刺引流,术后仍需坚持抗感染治疗1-2个月。4.脑脊液漏:指脑外伤后脑脊液从鼻腔、外耳道、口腔、眼角或开放性创口流出,是颅脑损伤的严重并发症,可继发颅内感染,多发生于颅底骨折患者。临床表现为脑脊液从鼻腔或外耳道流出,多在伤后即刻发生,也可在伤后数日或数月后发生,诊断主要依赖于病史及临床表现,CT和磁共振可为定位诊断提供依据。早期应首选保守治疗,具体措施包括卧床、头部轻度抬高、避免咳嗽、保持大便通畅、腰大池外引流等,同时应用抗生素预防感染,多数经非手术治疗可自愈;病史持续1个月以上仍未愈者,建议手术修补漏口。5.脑积水:大多数因为外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜与软脑膜粘连,造成脑脊液循环和吸收障碍,或脑室穿通伤、血肿破入脑室堵塞室间孔、导水管或第四脑室,或因去骨瓣减压术后,脑严重膨出、移位,导致脑脊液循环受阻。临床分为急性和慢性两型,急性脑积水多于伤后2周内发生,病情凶险,颅内压增高显著,死亡率高;慢性脑积水多于伤后3-6周,或伤后6-12个月出现,主要表现为痴呆、步态不稳、反应迟钝和行为异常,亦有表现为颅高压者。CT和磁共振可明确诊断。脑积水一旦明确,应及早进行分流手术。6.外伤性动脉瘤:临床少见,见于钝性和穿通性颅脑损伤,多数为假性动脉瘤,因瘤壁脆弱易破裂,死亡率较高。临床多表现为迟发型的颅内血肿、反复鼻出血、进展性神经麻痹等症状。对于高度怀疑为外伤性颅内动脉瘤的患者,应尽快行头颅CTA或全脑血管造影检查明确诊断。该症一旦明确,须积极治疗。颅底动脉瘤推荐首选介入栓塞治疗,周围血管动脉瘤建议手术夹闭。7.外伤性颈内动脉动静脉瘘:是指位于海绵窦内的颈内动脉及其分支受到外力作用后破裂而与静脉相通,形成动静脉瘘。多见于颅底骨折。临床表现为眶部疼痛、搏动性突眼、颅内杂音、球结膜水肿、眼球运动障碍、鼻出血、视力下降、蛛网膜下腔出血等。确诊有赖于全脑血管造影检查。治疗首选血管内介入治疗。8.颅神经损伤:多见于颅底骨折,也见于严重的颅高压和外伤后脑膜炎。临床上以嗅神经损伤(嗅觉减退或丧失)最常见,其次为视神经损伤(视力下降或失明)、动眼神经损伤(瞳孔散大、眼球固定、眼睑不能上提)、外展神经损伤(眼球外展受限、复视)、面听神经损伤(周围性面瘫、听力下降和失聪)等。确诊需综合明确的外伤史、受伤机制、临床症状和体征。治疗以药物保守治疗为主。9.颅内积气:多见于颅底骨折,可合并脑脊液漏,少量颅内积气可不引起临床症状,大量颅内积气可引起头痛、进行性意识障碍、精神症状等神经功能障碍,CT可明确诊断。治疗以预防颅内感染、控制颅高压为主,必要时手术排除颅内积气。10.低颅压症:发生机制为外伤后脑血管痉挛,使脑脊液分泌减少,亦可继发于脑脊液漏、休克、严重的脱水等患者。临床主要表现为头痛,多在伤后1-2小时或2-3天,疼痛部位多在前额和后枕部,平卧位或头低位头痛可见减轻为其特征性表现,其它症状尚有眩晕、恶性、呕吐、畏光、颈强直等。诊断主要依靠临床表现和腰穿测压。治疗以平卧或头低位卧床、增加液体摄入等保守治疗为主。二、后遗症:1.颅骨缺损:常见于开放性颅脑损伤或火器穿透伤、粉碎性或凹陷性骨折无法复位者、颅脑外伤行去骨瓣减压术后、小儿颅骨骨折。缺损面积小于3cm2者多无临床症状;大于3cm2者可产生头痛、头晕、易怒、恐惧、影响美观等。缺损面积小于3cm2如果不影响美观可不作处理;缺损面积大于3cm2或面积虽小于3cm2但影响美观者应行颅骨修补术;目前常用的修补材料为钛网,修补时间建议在伤后或去骨瓣减压术后3个月左右进行,感染伤口建议延迟至伤口愈合半年以上进行手术。2.外伤性癫痫:指颅脑损伤后造成的癫痫发作,发生率为4.4-53%,各型颅脑损伤均可引起,伤情越重,并发癫痫的几率越大。伤后24小时以内发生的称为即发性癫痫,伤后1周内发生的称为早发性癫痫,伤后1周后发生的称为迟发型癫痫。根据明确的脑外伤史、癫痫的临床表现及脑电图,诊断即可明确。治疗以抗癫痫药物为主,常用的药物有丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯等。在癫痫完全控制2年后,脑电图提示无异常的前提下,可以考虑逐步停药。难治性癫痫应考虑外科手术治疗,常用的手术方式有癫痫灶切除、自主神经刺激术等。3.脑外伤综合征:指的是颅脑损伤后,部分患者在急性创伤恢复后,仍有许多症状如头痛、头晕等不能消除,但神经系统检查却无客观发现,影像学检查亦无异常,上述症状经过长期治疗仍迁延不愈。发生机制可能是在轻微脑损伤的基础上,再加上患者的身心因素与社会因素造成的。该综合征临床表现复杂多样,但以头痛、头晕和自主神经功能紊乱为主,其它的症状有情绪不稳、注意力不集中、记忆力减退、易激动、耳鸣、心悸、多汗、性功能低下等。有明确的外伤史且存在上述症状,神经系统检查无阳性发现,虽经治疗,但病程仍迁延达3个月以上,可考虑该症的诊断。治疗上应采取综合性治疗,具体方案有对症治疗;让患者消除顾虑,树立信心,合理安排生活和工作,适当锻炼等,让患者尽快融入到正常的生活、工作和社会交往中。4.认知障碍:指脑外伤后感觉、记忆、注意、推理、反应和执行能力下降。轻型颅脑损伤后认知障碍可在一定时间内恢复,而重型颅脑损伤患者认知障碍可影响终生。对于认知障碍的诊断主要依靠有效的心理评估。治疗上无特效方法,常用的康复方法有药物治疗、认知行为锻炼、加强教育、调整环境和生活方式等。
颅内动脉瘤是指颅内动脉血管壁的局限性“瘤样”膨大,本质上属于血管性疾病,并非肿瘤。好发部位为颈内动脉末端、前交通动脉、大脑中动脉分叉部、基底动脉、椎动脉、胼周动脉等。颅内动脉瘤可发生于任何年龄,但以50-69岁为好发年龄组,该年龄段患者约占总发病率的2/3,性别差异不明显,女性略占优势。主要危害:颅内动脉瘤的主要危害在于其破裂引起蛛网膜下腔出血,发生率约占所有脑卒中的2%-7%,但是却占脑卒中死亡的27%。在出血的患者中,约1/3在就诊前或在医院救治中死亡。当然,并非所有的动脉瘤均会破裂出血,大宗尸体解剖发现,成人中未破裂动脉瘤的患病率为1%-6%,也就是说有1%-6%的动脉瘤患者可“带瘤”长期生存。好发时段及诱发和危险因素:动脉瘤破裂具有昼夜和季节倾向,清晨和晚间易发,冬季和气温骤降时易发。约1/3的患者有明确的诱发因素,如举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等剧烈运动,其余患者多在安静状态下发生出血。危险因素多与长期吸烟、酗酒、高血压病等有关。临床表现:部分患者在大出血1周内可有前驱症状,具体表现为单侧眼眶和球后疼痛、动眼神经麻痹(上眼睑无法睁开)、头晕、恶性呕吐等。典型症状为:1、头痛,为骤发剧烈的爆炸样疼痛,可向颈、肩、腰背及下肢放射。2、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。3、约半数患者可出现程度不等的意识障碍。4、怕光、怕声、淡漠、木僵等。5、癫痫,即“羊羔疯”。院前急救:当身边的亲人或朋友、同事出现上述症状后应警惕颅内动脉瘤破裂出血,此时,应让病人卧床休息,保持镇静,避免情绪变化,并紧急拨打“120”寻求医疗救助或立即送往就近有条件的医院神经外科进行专科治疗。入院后的诊疗及注意事项:动脉瘤破裂主要表现为蛛网膜下腔出血,首选检查为头颅CT平扫,对于明确为蛛网膜下腔出血的患者在条件允许时应尽快完善头颅CTA或全脑血管造影(DSA)的检查以明确诊断。动脉瘤首次破裂后仍有可能出现再出血,再出血率:48h内约为6%,继以每天递增1.5%,2周累计约21%。再出血的病死率明显增高,第2次和第3次出血的病死率分别为65%和85%。对于再出血的预防,目前临床上尚无切实有效的措施。对于明确为动脉瘤的患者,为防止再出血并由此引发的一系列并发症,应积极治疗。具体的治疗方案有开颅手术夹闭和血管内介入栓塞两种可选。由于动脉瘤破裂出血后血管痉挛的存在,动脉瘤的治疗有个时机选择的问题,目前多倾向于早期(出血3天以内即明确诊断)处理,对于出血3-14天的患者,如再出血的风险高,可酌情手术;如情况稳定,可等待临床症状好转后再手术。另外,对于病情危重的患者,我们一般不建议外科处理动脉瘤,因为对整个病情的预后无明显益处;但对危及生命的并发症或情况可进行外科处理,如急性脑积水,大量颅内血肿等。